داروها (Rx): داروهايي كه بيمار از جمله داروهاي تجويز شده ، بدون نسخه و داروهاي خانگي و همچنين داروهاي جايگزين و گياهي / داروهاي گياهي مصرف مي كند. آلرژي نيز ثبت مي شود.
سابقه پزشكي گذشته (PMH / PMHx): مشكلات پزشكي همزمان ، بستري شدن در بيمارستان و عمل جراحي گذشته ، جراحات ، بيماري هاي عفوني يا واكسيناسيون گذشته ، سابقه آلرژي شناخته شدهسابقه اجتماعي (SH): محل تولد ، محل زندگي ، سابقه ازدواج ، وضعيت اجتماعي و اقتصادي ، عادات (از جمله رژيم غذايي ، داروها ، دخانيات ، الكل).سابقه خانوادگي (FH): ليست بيماري هايي در خانواده كه ممكن است بيمار را تحت تأثير قرار دهد. از يك شجره گاه استفاده مي شود.بررسي سيستم ها (ROS) يا پرسش از سيستم: مجموعه اي از سوالات اضافي براي پرسيدن ، كه ممكن است در HPI از دست رفته باشد: يك س inquال عمومي (آيا شما به كاهش وزن ، تغيير در كيفيت خواب ، تب ، برآمدگي و برآمدگي توجه كرده ايد؟ و غيره) ، به دنبال آن س questionsالاتي در مورد سيستم هاي اصلي اندام بدن (قلب ، ريه ها ، دستگاه گوارش ، دستگاه ادرار و غيره) ارائه مي شود.معاينه بدني معاينه بيمار از نظر علائم پزشكي بيماري است كه عيني و قابل مشاهده است ، در مقابل علائمي كه داوطلبانه توسط بيمار انجام مي شود و لزوماً به طور عيني قابل مشاهده نيست. [12] ارائه دهنده خدمات بهداشتي از بينايي ، شنوايي ، لمس و گاهي بو استفاده مي كند (به عنوان مثال ، در عفونت ، اورمي ، كتواسيدوز ديابتي). چهار عمل اساس معاينه بدني است: بازرسي ، لمس (احساس) ، كوبه اي (براي تعيين ويژگي هاي رزونانس ضربه بزنيد) ، و سمع (گوش دادن) ، به طور كلي به اين ترتيب هر چند كه سمع قبل از ضربه و لمس براي ارزيابي شكم اتفاق مي افتد. [13]
معاينه باليني شامل مطالعه موارد زير است:
علائم حياتي شامل قد ، وزن ، دماي بدن ، فشار خون ، نبض ، ميزان تنفس و اشباع اكسيژن هموگلوبينظاهر عمومي بيمار و شاخص هاي خاص بيماري (وضعيت تغذيه اي ، وجود زردي ، رنگ پريدگي يا چماقي)پوستسر ، چشم ، گوش ، بيني و گلو (HEENT)قلب و عروق (قلب و رگهاي خوني)تنفسي (مجاري تنفسي بزرگ و ريه ها)شكم و راست رودهدستگاه تناسلي (و اگر بيمار باردار باشد يا باردار باشد)اسكلتي عضلاني (از جمله ستون فقرات و اندام ها)مغز و اعصاب (هوشياري ، آگاهي ، مغز ، بينايي ، اعصاب جمجمه ، نخاع و اعصاب محيطي)روانپزشكي (جهت گيري ، حالت روحي ، خلقي ، شواهد ادراك يا فكر غيرطبيعي).اين تمركز احتمالاً در زمينه هاي مورد علاقه برجسته در تاريخچه پزشكي است و ممكن است شامل موارد ذكر شده در بالا نباشد.
برنامه درمان ممكن است شامل سفارش آزمايشات آزمايشگاهي پزشكي اضافي و مطالعات تصويربرداري پزشكي ، شروع درمان ، ارجاع به متخصص يا مشاهده مراقب باشد. پيگيري ممكن است توصيه شود. بسته به برنامه بيمه درماني و سيستم مراقبت مديريت شده ، انواع مختلف "بازبيني استفاده" ، مانند مجوز قبلي آزمايشات ، ممكن است مانعي براي دسترسي به خدمات گران قيمت باشد. [14]